51/2024/QH15Còn hiệu lực
Bảo hiểm y tế 2026: đi khám không đúng nơi đăng ký được hưởng bao nhiêu phần trăm? Mức đóng hộ gia đình
Luật · Ban hành 27.11.2024 · Hiệu lực 01.07.2025
Tôi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở trạm y tế phường nhưng muốn lên thẳng bệnh viện tỉnh khám. Bảo hiểm y tế còn chi trả không, được bao nhiêu phần trăm? Nghe nói từ 2025 bỏ khái niệm trái tuyến, thay bằng cấp cơ bản và cấp chuyên sâu, cụ thể là thế nào? Gia đình tôi 5 người mua bảo hiểm y tế hộ gia đình thì đóng bao nhiêu một năm?
Đúng là khái niệm tuyến đã được thay bằng cấp chuyên môn kỹ thuật. Việc bạn tự lên bệnh viện tuyến tỉnh cũ khám: nội trú được hưởng 100% mức hưởng, ngoại trú được 50%. Cơ sở căn cứ là Luật 51/2024/QH15 sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế.
1. Mốc thời gian cần nhớ
Luật 51/2024/QH15 có hiệu lực từ 01/07/2025. Riêng các quy định về cấp chuyên môn kỹ thuật, đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, chuyển người bệnh và mức hưởng đã có hiệu lực sớm từ 01/01/2025 (Điều 3 khoản 1 và 2). Hệ thống nay chia theo ba cấp: cấp ban đầu, cấp cơ bản, cấp chuyên sâu, thay cho tuyến xã, huyện, tỉnh, trung ương.
2. Mức hưởng nền theo nhóm đối tượng (Điều 22 khoản 1)
• 100% với các nhóm ưu tiên gồm người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn và các nhóm khác tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12.
• 95% với thân nhân người có công, người hưởng lương hưu, hộ cận nghèo và các nhóm tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3, điểm a và g khoản 4 Điều 12.
• 80% với các đối tượng còn lại, trong đó có người lao động đóng qua công ty và người mua theo hộ gia đình.
Ba mức bổ sung được hưởng 100% không phụ thuộc nhóm:
• Chi phí một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức Chính phủ quy định.
• Khám chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp ban đầu, gồm trạm y tế, cơ sở y học gia đình, trạm y tế quân dân y, trung tâm y tế cấp huyện được cấp phép theo hình thức phòng khám; và 100% chi phí ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.
• Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. Với mức tham chiếu hiện hành 2.530.000 đồng, ngưỡng này là 15.180.000 đồng.
Người thuộc nhiều đối tượng thì hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất (Điều 22 khoản 2).
3. Tự đi khám không đúng nơi đăng ký ban đầu (Điều 22 khoản 4)
Đây là phần thay thế quy định trái tuyến cũ. Quỹ thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng ở mục 2:
• 100% mức hưởng khi khám tại cơ sở cấp ban đầu (điểm c).
• 100% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản (điểm d).
• 100% mức hưởng khi khám tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc dùng kỹ thuật cao theo danh mục Bộ Y tế quy định (điểm a). Đây là điểm mới quan trọng: người mắc bệnh hiếm, hiểm nghèo được lên thẳng tuyến trên mà vẫn hưởng đủ.
• 100% mức hưởng với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu (điểm b).
• 100% mức hưởng khi khám tại cơ sở cấp cơ bản hoặc chuyên sâu mà trước 01/01/2025 được xác định là tuyến huyện (điểm đ).
• Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản, theo lộ trình và tỷ lệ cụ thể do Chính phủ quy định (điểm e).
• 50% mức hưởng khi khám ngoại trú và 100% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh (điểm h).
• 40% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu (điểm g), tức nhóm bệnh viện tuyến trung ương cũ.
Áp dụng cho bạn: bệnh viện tỉnh cũ nay thuộc cấp chuyên sâu theo điểm h. Bạn thuộc nhóm hưởng 80%. Nếu điều trị nội trú, quỹ thanh toán 100% của mức 80%, tức 80% chi phí. Nếu chỉ khám ngoại trú, quỹ thanh toán 50% của mức 80%, tức 40% chi phí. Khám ở trạm y tế phường nơi bạn đăng ký thì được 100% chi phí theo Điều 22 khoản 1 điểm c.
4. Hai trường hợp luôn được hưởng như đúng nơi đăng ký
• Cấp cứu: hưởng 100% mức hưởng tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào (Điều 22 khoản 5).
• Thay đổi nơi tạm trú, lưu trú: người đăng ký ban đầu tại cơ sở cấp chuyên sâu hoặc cấp cơ bản được khám tại cơ sở cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới và hưởng đầy đủ theo khoản 1 (Điều 22 khoản 3).
5. Phạm vi được hưởng và những gì không được chi trả
Điều 21 khoản 1 mở rộng phạm vi: khám chữa bệnh kể cả từ xa, hỗ trợ khám chữa bệnh từ xa, y học gia đình, khám chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; vận chuyển người bệnh với một số nhóm đối tượng khi đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở; chi phí dịch vụ kỹ thuật, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, hóa chất thuộc phạm vi thanh toán của quỹ.
Không được quỹ chi trả, theo Điều 23 khoản 7 và 8 đã sửa đổi: điều trị lác và tật khúc xạ của mắt với người từ đủ 18 tuổi trở lên; sử dụng thiết bị y tế thay thế gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động.
6. Mức đóng
Người lao động: Luật đặt trần tối đa 6% tiền lương tháng (Điều 13 khoản 1), còn mức áp dụng thực tế là 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo Điều 6 khoản 1 điểm a Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Công ty đóng hai phần ba, người lao động đóng một phần ba. Tiền lương tháng tối đa để tính đóng là 20 lần mức tham chiếu (Điều 14 khoản 5), hiện là 50.600.000 đồng.
Hộ gia đình (Điều 6 khoản 5 Nghị định 188/2025): người thứ nhất đóng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi bằng 40%.
Mức tham chiếu áp dụng theo mức lương cơ sở (Điều 3 khoản 5 điểm b Luật 51/2024). Mức lương cơ sở hiện hành là 2.530.000 đồng/tháng từ 01/07/2026 theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP, thay Nghị định 73/2024.
Tính cho hộ 5 người theo mức lương cơ sở 2.530.000 đồng:
• Người thứ nhất: 4,5% x 2.530.000 = 113.850 đồng/tháng, tức 1.366.200 đồng/năm.
• Người thứ hai: 79.695 đồng/tháng, 956.340 đồng/năm.
• Người thứ ba: 68.310 đồng/tháng, 819.720 đồng/năm.
• Người thứ tư: 56.925 đồng/tháng, 683.100 đồng/năm.
• Người thứ năm: 45.540 đồng/tháng, 546.480 đồng/năm.
Tổng cả hộ khoảng 4.371.840 đồng/năm. Các con số này là phép tính từ tỷ lệ luật định và mức lương cơ sở, sẽ thay đổi nếu lương cơ sở thay đổi.
Ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng cho người thuộc hộ cận nghèo đang cư trú tại các xã nghèo, và hỗ trợ tối thiểu 70% cho một số nhóm khác (Điều 6 khoản 6 Nghị định 188/2025).
7. Thời hạn đóng của doanh nghiệp
Chậm nhất là ngày cuối cùng của tháng tiếp theo với phương thức đóng hằng tháng; hoặc ngày cuối cùng của tháng tiếp theo ngay sau chu kỳ đóng với phương thức 3 tháng hoặc 6 tháng một lần (Điều 15 khoản 8).
Lưu ý: tỷ lệ cụ thể cho trường hợp khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản (khoảng 50% đến 100%) do Chính phủ quy định theo lộ trình, nên hãy hỏi trực tiếp cơ sở khám chữa bệnh về tỷ lệ đang áp dụng và cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở đó trước khi đi khám.Nguồn: Điều 1 khoản 11, 12, 13, 16, 17, 18; Điều 3, Luật 51/2024/QH15 sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế (Điều 13, 14, 15, 21, 22, 23 Luật Bảo hiểm y tế 25/2008/QH12); Điều 6, Nghị định 188/2025/NĐ-CP; Điều 3, 6, Nghị định 161/2026/NĐ-CP