hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất

THÔNG TƯ HƯỚNG DẪN THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT Chương I NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và phạm vi áp dụng 1. Thông tư này quy định về: a) Xác định quỹ định suất; b) Giao, tạm ứng, quyết toán quỹ định suất; c) Chỉ số giám sát thực hiện định suất. 2. Thông tư này không áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là cơ sở) mới ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm trước liền kề. Điều 2. Giải thích từ ngữ 1. Quỹ định suất là số tiền được xác định trước, giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất, trong khoảng thời gian nhất định. 2. Nhóm tuổi các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế quy định tại Thông tư này được chia thành 6 nhóm tính theo năm sinh như sau: a) Nhóm 1: từ 0 tuổi đến 6 tuổi; b) Nhóm 2: từ 7 tuổi đến 18 tuổi; c) Nhóm 3: từ 19 tuổi đến 24 tuổi; d) Nhóm 4: từ 25 tuổi đến 49 tuổi; đ) Nhóm 5: từ 50 tuổi đến 59 tuổi; e) Nhóm 6: từ 60 tuổi trở lên. 3. Thẻ quy đổi là thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu được quy đổi đủ thời gian giao quỹ và theo chi phí của từng nhóm tuổi trong phạm vi định suất quy định tại khoản 2 Điều này. 4. Thẻ tương đương là thẻ bảo hiểm y tế có nhu cầu sử dụng nguồn lực như nhau cho một lần khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi định suất, số thẻ tương đương của một cơ sở là tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong phạm vi định suất của người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và đa tuyến đến tại cơ sở đã được điều chỉnh chi phí theo nhóm tuổi và số thẻ quy đổi của cơ sở. 5. Suất phí cơ bản là khoản kinh phí dùng để thanh toán cho một thẻ tương đương, được áp dụng trên phạm vi toàn quốc hoặc toàn tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây viết tắt là tỉnh). 6. Hệ số giao quỹ là hệ số dùng để điều chỉnh quỹ định suất tỉnh (sau đây viết tắt là ktỉnh) hoặc quỹ định suất cơ sở (sau đây viết tắt là kcơ sở). 7. Tiền kết dư là số tiền chênh lệch lớn hơn giữa quỹ định suất được quyết toán so với tổng số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong phạm vi định suất đã thực hiện của cơ sở khi kết thúc thời gian giao quỹ.